未成年者の方へ

未成年の方の診療には､親権者同意書が必要です｡
下記のような同意書を作成の上､ご来院下さい｡

同意書

私の子である＿＿＿＿が城本ｸﾘﾆｯｸ＿＿院において診療契約を結ぶことに同意します｡

親権者住所 ＿＿＿＿
親権者氏名 ＿＿＿＿ 印

/お気軽にご相談下さい